اسم مقدم الطلب *
الجهة مقدمة الطلب *
فرد
مؤسسات
اسم المؤسسة *
البريد الإلكتروني *
رقم الهاتف المحمول *
المواد المطلوبة *
صفحات
العدد كامل
تاريخ العدد (الأعداد) *
عدد النسخ *
معلومات إضافية *
غرض الاستخدام *
للاستخدام الشخصي
عرض تقديمي
للنشر في كتاب
أخرى
ملاحظات